现病史：现病史是病史中的主体部分 。围绕主诉，按症状出现的先后 ，详细记录从起病到就诊时疾病的发生 、发展及其变化的经过和诊疗情况 。其内容主要包括：『1』 、起病时间、缓急 ，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。『2』 、主要症状（或体征）出现的时间 、部位、性质 、程度及其演变过程 。
书写主诉现病史是医疗记录中的重要环节，它帮助医生了解患者的疾病情况 、发展过程和当前状态 。在书写主诉时 ，应简洁明了地描述患者就诊的主要原因 ，即患者自觉最痛苦的症状或体征及其持续时间。例如，间断胸痛半年 ，加重伴气短2周 。
现病史在住院病历中占据重要部分 ，它详细记录了病人的病情演变过程 。首先，从一般项目开始 ，包括姓名、性别 、年龄 、婚姻状况、出生地、民族 、职业 、住址等基本信息。接着 ，主诉部分概述病人当前的主要健康问题 。
症状描述：主诉：详细描述自觉最主要的痛苦症状和发生时间，这是治病的主要借鉴 。主症特点：说明哪些条件可使症情加重或减轻，以及相关伴随症状。现病史：详述此次疾病发生的时间、季节 、地点 、原因、演变经过 ，主症的性质 、程度及有关兼证 ，诊治过程和效果反应。
主诉是住院病历中十分重要的内容之一，它不仅反映了患者本次住院最主要的病症或需求 ，还决定了现病史 、既往史的书写布局和入院诊断的排序 。因此 ，医生在书写病历时，应高度重视主诉的准确性和规范性 ，以确保病历的质量和医疗的安全 。
意外险门诊病历需要包含患者基本信息、主诉 、现病史 、既往史、就诊信息 、诊断结果和治疗方案等关键部分。患者基本信息：包括姓名 、性别、年龄、职业 、婚姻状况 、民族、籍贯 、现住址 、联系电话等 ，这些信息有助于医生了解患者的基本情况，也是理赔时保险公司核实身份的重要依据 。
〖壹〗、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年 ，近一周加重 ，伴胸闷 、痰多 、心悸和面目浮肿 。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重 ，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿 ，病情反复，尤其在感冒后症状加剧 。
〖贰〗、患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重 。现病史 10年前因感冒引发气喘 、胸闷 ，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷 、气短、痰多 、咳嗽等症状 。 2年前胸部CT检查显示肺气肿 。
〖叁〗 、病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩 ，男，学号XXX ，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失（该同学享受公费医疗） ，情况属实 。请校医院予以补办为盼 。特此证明。
〖肆〗、未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院 。四天前有腹泻 。自发病以来 ，无畏寒 、发热 ，无头痛 、头晕，无咳嗽、咳痰 ，无胸闷 、胸痛及气促。无腹胀 、腹痛 。大、小便正常 ，无血尿 、血便 。食欲 、睡眠尚正常。双下肢无浮肿 。
日照莒县集中隔离管控确诊病例李某某行程轨迹3月9日，7：00自小店镇邵家垛庄村家中自驾车到长岭镇华巨汽车拆解厂上班 ，22：00下班 ，自驾车回家，期间未外出 。3月10日，5：00自小店镇邵家垛庄村家中自驾车到长岭镇华巨汽车拆解厂上班 ，期间未外出 ，13：30被送往集中隔离点。
在日照发现的2名外地新冠肺炎确诊病例近14日行程均在河北省 。主要轨迹如下：3月7日，2人在河北省廊坊市进行核酸采样后 ，自驾车出发去广西 。13：05在滨州市无棣高速服务区下车上卫生间 ，13：22继续出发，期间一直在高速公路行驶。
经流调 ，其主要活动轨迹为：18日乘坐G2260列车07车厢04D号座位 ，16：10到达日照西站，乘坐17路公交车在日照职业技术学院下车 ，17：10坐39路公交车 ，到日照航海工程职业学院老校区入住苏家村俊冉宾馆，另有同宿舍2人 ，后未外出 。
月25日晚 ，山东日照市疾控中心接到山东省疾控中心转发的江苏省南京市江宁区协查函，南京市江宁区1例新冠病毒阳性检测者曾于7月18日-20日期间自驾前往日照市旅游 。